宫颈癌概述
子宫颈癌(cervical carcinoma)是全世界妇女最常见的恶性生殖道肿瘤。在经济欠发达国家和地区妇女中，其发病率居第一位；而在发达国家妇女中，其发病率远低于乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌，居第四位。我国近20年来由于肿瘤三级预防的广泛开展和妇女卫生状况的改善。
子宫颈癌病理学
(一)组织发生与发展
多数宫颈癌起源于宫颈移行带。在移行带区形成过程中，其表面被覆的柱状上皮逐渐被化生的鳞状上皮替代。若存在致癌物质的刺激，则可发生细胞分化不良、排列紊乱、细胞核异常、分裂相增加，形成宫颈上皮内瘤变(CIN)，进一步发展可形成宫颈浸润癌。此过程约需8～10年，通过宫颈细胞学检查，有可能在CIN阶段得以诊断，避免浸润癌的形成。
(二)宫颈上皮内瘤变
根据病变程度可将CIN分为3级。CINⅠ级：即轻度不典型增生，不典型细胞局限于上皮层下1/3；CINⅡ级：即中度不典型增生，不典型细胞局限于上皮层下2/3；CINⅢ级：即重度不典型增生和原位癌，病变细胞几乎或全部占据上皮全层。
(三)组织病理分类
鳞状细胞癌最常见，约占80%～85%；腺癌约占10%～15%；腺鳞癌约占3%～5%。
1．鳞状细胞癌宫颈上皮内瘤变、早期宫颈浸润癌，宫颈局部无明显异常，或类似宫颈糜烂。病变发展至一定程度，可呈息肉状、乳头状或菜花状生长，质脆，触之易出血；癌组织也可向宫颈深部浸润，宫颈肥大而硬，使整个宫颈段膨大；癌组织坏死脱落可行成溃疡；癌灶也可向宫颈管内生长。
2．子宫颈腺癌子宫颈腺癌包括从子宫颈内膜上皮起源的腺癌，从苗勒管衍生的子宫内膜腺癌和透明细胞起源的腺癌，以及从中肾管起源的腺癌。在形态学上，既有腺细胞癌，也有腺细胞与鳞状细胞混合性癌。还可以分为：①子宫颈原位腺癌。②子宫颈微小浸润性腺癌。③子宫颈浸润性腺癌。
3．子宫颈其他类型的恶性肿瘤①类癌：是一种神经内分泌肿瘤；②恶性黑色素瘤；③恶性淋巴瘤；④子宫颈肉瘤：罕见。
(四)大体类型
根据肿瘤的生长方式和形态，临床上将子宫颈癌分为四种类型。
1．糜烂型子宫颈外形存在，可见轻度糜烂或呈颗粒样粗糙不平，触诊质地较硬，易出血。此型多见于早期子宫颈癌。
2．结节型子宫颈癌肿呈结节状，可呈外生型或内生型生长。外生型癌肿向外生长表现为子宫颈质硬，多个结节融合，常伴有深浅不一的溃疡或空洞形成，提示癌肿晚期，血管被侵蚀或挤压，肿瘤供血不足，发生坏死脱落形成溃疡或空洞。内生型癌肿扩散到颈管，使颈管及子宫下段受侵增粗、变硬，常呈“桶状宫颈”。此型，常伴有子宫旁的结节性浸润，预后较差。
3．菜花型为最常见的一种外生型肿瘤。癌肿状如菜花，故名菜花型。肿瘤自子宫颈向阴道内生长，质地较脆，稍有损伤即易出血。患者往往有血性白带及性接触出血。晚期患者肿瘤较大，可占据阴道上1/2，表面常伴有感染和坏死，甚至形成空洞、伴恶臭。此型患者极易引
起单纯压迫难以控制的出血。癌肿巨大者可向后压迫直肠，引起肛门坠胀感。
4．溃疡型无论何种类型的子宫颈癌，晚期均可形成溃疡或空洞，故又称溃疡空洞型。此型阴道排液增多，伴恶臭。多见于一般情况较差的晚期患者。
(五)转移途径
1．直接蔓延最常见癌组织局部浸润并向邻近器官及组织扩散。向下沿阴道壁蔓延；宫颈管内病灶可向上累及宫腔；癌灶向两侧蔓延至主韧带、阴道旁组织，甚至延伸到骨盆壁，晚期可引起输尿管阻塞；癌灶向前后蔓延侵犯膀胱或直肠，甚至造成生殖道瘘。
2．淋巴转移为子宫颈癌的主要转移途径癌瘤侵入淋巴管，可形成瘤栓，也可随淋巴液引流到局部淋巴结，沿子宫颈旁淋巴管及子宫旁淋巴管转移至闭孔、髂内、髂外及髂总淋巴结。沿子宫骶骨韧带可转移至直肠上段及骶前淋巴结。沿主韧带或阴道下段可转移至腹股沟淋巴结。子宫颈癌大多数为盆腔淋巴结转移，但少数有腹主动脉旁淋巴结转移。晚期可转移至锁骨上淋巴结，淋巴结转移的频率，与f临床期别密切相关，期别越高淋巴结转移率越高(图20-1)。
3．血行转移
子宫颈癌血行转移很少见，一般发生在晚期病例。常见的转移部位有肺、肝、骨、皮肤和脑等。
子宫颈癌病因
1．感染因素
(1)人乳头状瘤病毒(HPV)感染 目前已发现有20余型与女性生殖道病变有关，其中16型、l8型与子宫颈癌的发生有关，属于高危型。
(2)其他感染疱疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)被最早认为是子宫颈癌的致病因素。
(3)其他如梅毒、淋病、滴虫、人巨细胞病毒、衣原体等感染与子宫颈癌的发生亦有相关性。
2．性行为性生活过早(初次性交年龄小于l5岁)、性混乱者(性伴侣大于6个)，子宫颈癌的危险性上升5～10倍。男性性行为与子宫颈癌的发生亦有影响，研究发现子宫颈癌患者配偶的性伴侣数较对照组多。
3．婚姻及妊娠因素在未婚及未产妇女中，子宫颈癌发病率明显低，而早婚、早育、多产、多次婚姻者发病率高。这与分娩次数多对子宫颈的创伤增加；妊娠对内分泌及免疫功能影响也有关。
4．吸烟 流行病学调查显示，吸烟者子宫颈癌患病危险性增加。
5．避孕方法长期口服避孕药的妇女(时间大于8年)，发生子宫颈腺癌的危险性较高。而应用屏障避孕法者，子宫颈癌危险性很低。原因可能为采用屏障避孕，对子宫颈有保护作用，减少了接触性感染的机会。
6．其他因素在发达国家子宫颈癌是社会经济地位低下妇女的疾病。这可能与不同阶层妇女工作所接触的传播物质、致癌物质、性卫生及饮食习惯有关。
子宫颈癌诊断
(一)临床表现
1．症状早期常无症状，随病情进展可出现相应症状。
(1)阴道出血最早可表现为接触性出血，如性交后或妇科检查后出血。早期出血较少，晚期出血量增大，若侵蚀大血管，可引起致命性出血。
(2)阴道排液患者常有阴道排液增多，性状各异，有腥臭味。晚期可出现组织坏死并继发感染，可有大量恶臭白带。
(3)晚期症状癌肿累及盆腔结缔组织、盆壁、输尿管等，可出现尿频、尿急、下肢肿痛等，甚至输尿管积水、尿毒症，疾病末期出现恶病质。
2．体征早期宫颈癌无明显体征，或似宫颈糜烂。随病情进展，可呈息肉状、菜花状，或表现为宫颈肥大增粗，晚期组织坏死脱落可形成溃疡。癌肿浸润阴道壁可见阴道壁异常，向两侧浸润可扪及宫旁增厚，有时累及盆壁可形成冰冻骨盆。
(二)诊断
根据病史和临床表现，有宫颈癌可能者，必须行三合诊检查，进行临床分期，确定治疗方案。下列辅助检查有助于宫颈癌早期诊断。
1．宫颈刮片细胞学检查为最常用的筛查手段可采用TBS分级和巴氏分级法。若发现异常细胞(TBS中ASC及其以上，或巴氏染色3级及3级以上)，应行阴道镜检查，进一步明确诊断。
2．阴道镜检查宫颈移行带内可见无血管的醋酸白色上皮、毛细血管形成的极细红点、异形血管以及由血管网围绕的镶嵌白色或黄色上皮块。在上述病变区域活检，可以提高诊断的准确性。
3．宫颈和宫颈管活组织检查是宫颈癌确诊依据。选择宫颈鳞柱交接部的3、6、9、12点处取4点组织做活检，或在碘试验、阴道镜观察到的可疑部位取活组织做病理检查。宫颈刮片为3级和3级以上，宫颈活检阴性时，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。
4．宫颈锥切术若宫颈刮片多次检查阳性，而宫颈活检阴性；或活检为原位癌，单不能排除浸润癌时，均应作宫颈锥切术。将切下的组织分成12块，每块作2～3张切片检查以确诊。
5．荧光检查法是CIN和浸润癌的快速诊断方法之一。其原理是利用人体不同组织原有的荧光亲和力，并能滞留在癌组织中，产生特殊的荧光颜色和光谱峰值，以区分肿瘤和正常组织。
(三)鉴别诊断
1．宫颈糜烂或宫颈息肉 均可引起接触性出血，外观难以与早期宫颈癌鉴别，应作宫颈刮片、阴道镜检查等，最后需活检鉴别。
2．宫颈结核偶可表现为不规则阴道流血和白带增多，局部见多个溃疡，甚至菜花样赘生物，需与宫颈癌鉴别，宫颈活检可鉴别。
3．子宫黏膜下肌瘤肿瘤来自子宫内膜，突出自宫颈外口，可伴有出血、坏死，特别是肌瘤较大看不清子宫颈形态时，容易误诊为子宫颈癌。B超示，肿瘤来自子宫腔，并有蒂与肌癌相连。
4．子宫内膜癌和阴道癌根据肿瘤生长的部位、子宫颈的情况和组织病理学活检，可明确诊断。
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