淋巴瘤

恶性淋巴瘤概述

恶性淋巴瘤(malignant lymphoma，ML)是来源于淋巴网状组织与免疫关系密切的恶性肿瘤，主要发生于淋巴结，但淋巴系统外的器官如肺脏、肝脏、胃肠道和中枢神经系统等也可发生。ML又可分为霍奇金病(Hodgkin's disease,HD)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin'slymphoma NHL)两大类。

ML为常见恶性肿瘤，其发病率有逐年升高趋势。根据1985年国际癌症研究所组织(IARC)估计，全世界恶性肿瘤发病总数为762万，其中ML为31.6万，占恶性肿瘤总发病率的4.1%，居恶性肿瘤的第7位。居我国恶性肿瘤死亡的第11位。发病年龄曲线高峰为40岁左右，在欧美则有两个高峰。男女之比约为2.5:1。在我国HD之发病率偏低，仅为ML的10%，而西方国家约高出我国的3倍以上。在NHL中，预后较好的低度ML，在我国的发病率较低，约为NHL的5%，而欧美则较我国高8倍之多；相反，预后较差的高度ML，在我国的发病率较高，占NHL的30%左右，西方国家则偏低。总之，我国ML的不利条件多于西方国家。

恶性淋巴瘤病理学

(一)细胞形态分型
根据癌细胞的形态多发性骨髓瘤可分为“分化好”和“分化差”两个亚型。“分化好”的较成熟的浆细胞相似。“分化差”的癌细胞分裂相多见，偶见双核、多核、多叶核瘤巨细胞或免疫母细胞样细胞。

(二)免疫球蛋白分型
恶性淋巴瘤根据多发性骨髓瘤患者的免疫球蛋白表型，可分为以下几型：IgG型、IgA型、IgD型和IgE型。IgG型最为常见，占全部多发性骨髓瘤患者的60%左右。

      (三)临床分期
      根据肿瘤负荷和相关临床表现，多发性骨髓瘤可分为3期：
      Ⅰ期瘤细胞<0.6x1012/m2，并必须有以下各项：血红蛋白>100g/L；血清钙正常；低的M蛋白产生率，即IgG<50g/L，IgA<30g/L；尿本一周蛋白<4g/24小时；骨骼的X线正常或仅有局灶性溶骨性病变。
      Ⅱ期介于Ⅰ期和Ⅲ期之间。
      Ⅲ期瘤细胞>1.2×1012/m2，并至少有以下任何一项：血红蛋白<859/L；血清钙>1.29/L；高的M蛋白产生率，即IgG>709/L，IgA>509/L；尿本一周蛋白>12g/24小时；有广泛的溶骨性病变。
      根据肾功能情况再分A，B两个亚型。A：肾功能正常，肌酐<177μmol/L；B：肾功能异常，肌酐>177μmol/L。

淋巴瘤病因学

恶性淋巴瘤发病原因不明，与下列因素有关。

1．环境因素暴露于放射线、苯和其他有机溶剂、染发剂、除草剂和杀虫剂可能对发病起一定作用。

2．遗传因素MM有42%患者第一代亲属患有癌症，在确诊MM前，1/3患者有浆细胞增殖性表现。

3．慢性炎症疾病MM和Kaposi淋巴瘤的骨髓树突状细胞内发现疱疹病毒-8，提示疱疹病毒感染与MM发病可能有一定关系。

恶性淋巴瘤鉴别诊断

(1)良性单克隆免疫球蛋白病老年人多发，血清中有M蛋白，但无骨破坏。骨髓中浆细胞少于20%，尿本一周蛋白阴性。数年后部分患者可能发展为多发性骨髓瘤。

(2)淋巴浆细胞性恶性淋巴瘤较少见，占所有非霍奇金淋巴瘤的1-4%。中位发病年龄63岁，男女比例相仿。73%有骨髓侵犯，淋巴结活检见大量浆细胞样淋巴细胞，骨髓穿刺见淋巴细胞。

(3)肿瘤骨转移X线表现为多发性溶骨或成骨性改变，骨骼穿刺见癌细胞。大多数能找到原发病灶。无M蛋白，尿本一周蛋白阴性。

恶性淋巴瘤临床表现

     约20%的多发性恶性淋巴瘤患者可以完全无症状，因体检或其他疾病行血液学检查时而发现。而大多数患者有非特异性的症状如疲劳、乏力、虚弱、体重减轻或因浆细胞异常增生影响到相应的器官、组织而引起的一种或多种症状和体征。

    (1)血液学表现诊断时约60%患者有贫血，15%白细胞减少，15%血小板下降。外周血见有核红细胞和幼稚白细胞。贫血的主要原因是骨髓中大量生长的肿瘤细胞抑制了红细胞系的生长。其他因素如肾功能异常、促红细胞生成素减少，出血以及血液中超量的异常免疫球蛋白的稀释作用加重了贫血。

    (2)肾功能异常是多发性骨髓瘤严重的并发症。急性或慢性肾功能异常都可能发生。诊断时肾功能异常占15%～20%。尿毒症是多发性骨髓瘤死亡的主要原因之一。肾功能异常的原因是多方面的，最常见的是由于轻链堵塞肾小管引起问质性肾炎，即所谓“骨髓瘤肾”。另一主要原因是因高钙血症引起渗透性利尿和低血容量导致肾前性氮质血症。

    (3)骨破坏多发性骨髓瘤表现为多发性溶骨性改变占70%，单个溶骨性破坏或广泛性骨质疏松占15%。最常见的骨破坏部位是颅骨、脊柱、肋骨、骨盆和长骨近端。病理性骨折最常见的部位是椎体、肋骨、股骨等。胸腰椎压缩性骨折是造成截瘫的主要原因。

    (4)高钙血症症状的严重性与血中游离钙的水平和高血钙出现的速度快慢相关。快速出现的中等度血钙升高即可有感觉迟钝、昏迷。而逐渐升高的高血钙，在血钙超过3.8mmol/L时仅有轻度症状。高血钙的早期表现有多尿、夜尿症、烦渴、厌食、疲劳、虚弱等。晚期症状有表情淡漠、易怒、沮丧、注意力不集中、肌无力、恶心呕吐、腹痛、顽固性便秘、胃酸分泌增加、急性胰腺炎、瘙痒、视力模糊等。长期卧床可加重高钙血症。

    (5)感染多发性骨髓瘤患者异常增生的单克隆浆细胞抑制了正常免疫球蛋白生成。体液免疫和细胞免疫都有缺陷，很容易发生感染。治疗多发性骨髓瘤应用大剂量皮质激素增加感染的危险性。肺炎是最常见的感染，以往肺炎链球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌是最常见的病原体。近年来，革兰阴性菌较常见，感染亦是多发性骨髓瘤的死亡原因之一。

    (6)神经系统病变约15%患者因硬膜外的多发性骨髓瘤引起脊髓和神经根压迫症状。椎体压缩性骨折可导致脊髓压迫、截瘫，或脊髓神经根压迫产生急性症状。

    (7)高黏血症 5%多发性骨髓瘤患者有高黏血症，在IgA型中发生率高，IgG型中较少见，出现神经功能紊乱、视力障碍、充血性心力衰竭等。

      (8)其他淀粉样变占10%～15%；凝血障碍表现为血小板减少，血管受损，皮肤出血，有瘀斑、瘀点。疾病晚期可因颅内出血而死亡。