乳腺癌概述
乳腺癌(breast cancer)是女性中最常见的恶性肿瘤。在全世界范围内，北美、北欧和西欧属于乳腺癌的高发国家，而我国属低发国家。但是近年来我国的发病率也有逐步上升的趋势，尤其在一些沿海大城市。城市和农村女性乳腺癌有差别，城市愈大，发病率愈高。发病在20岁以下者极其罕见，30岁以后逐步增加，在45～50岁时达到最高峰，至绝经期前后略有下降，但在60岁以后又出现第二个高峰。男性甚为少见，大约占1%。
近10年来，西方一些国家由于对高危人群乳腺癌普查，以及对术后患者采取全身辅助治疗措施和新药物的发明，使得病死率正以每年1.7%的比例下降。同时，对早期采取保乳术，从而也大大提高了生活质量。因此，目前乳腺癌的诊断模式已从单纯的临床体检转变为多种诊断措施的联合应用。而治疗也已从单一的外科治疗模式转变成为多学科综合治疗模式，并且主张个体化的治疗方案。
乳腺癌病因
乳腺癌的病因尚未完全明了。但许多流行病学研究，支持乳腺癌的发病与生活方式有关。某些因素的存在，会导致乳腺癌发病危险性增加。
1．地区分布北美、北欧最高，南美、东欧次之，亚非拉地区最低。
2．月经初潮年龄和绝经年龄初潮年龄早于13岁者发病的危险性为初潮年龄大于17岁者的2.2倍，绝经年龄大于55岁者比小于45岁的危险性增加1倍，行经40年以上的妇女比行经30年以下的妇女，发生乳腺癌的危险性增加1倍。
3．生育因素初次足月产的年龄在20岁以前，其乳腺癌的发病率仅为第1胎足月生产在30岁以后者1/3，危险性随着初产年龄推迟而逐渐增高。哺乳可降低乳腺癌发病的危险性。
4．饮食习惯高脂肪、高蛋白质，绝经后体重增加者发病率增高。
5．遗传因素妇女有第一级直亲家族的乳腺癌史者，其乳腺癌的危险性是正常人群2～3倍。危险性又与家属的乳腺癌发生年龄及单侧或双侧有关。
6．乳腺癌的发病危险性与电离辐射的剂量呈正相关系。
乳腺癌鉴别诊断
1．乳腺增生症主要症状为乳房胀痛，疼痛与月经周期有关，月经前明显，来潮后减轻或消失。体检发现一侧或双侧乳房有弥漫性增厚，呈颗粒状、结节状或片状，与周围组织分界不清。B超可见腺体内有弥漫性均匀型较大回声，有时在增大、增厚的腺体内可见多个大小不等的低回声结节，在囊性增生病时腺体内可伴有大小不等的暗区。
2．乳腺纤维腺瘤 常见于年轻妇女，以20～25岁之间较多见。多为单发，表现为乳房内无痛性肿块，边界清，质实如橡皮样，光滑活动，有包膜感。月经周期对肿块并无影响。B超下纤维腺瘤表现为边缘清楚光滑的肿块，少数可呈分叶状、不规则，肿块内部有均匀的弱回声区。病理可明确诊断为乳腺癌。
3．乳腺单纯囊肿 由乳腺导管扩张或乳汁在乳管内积聚而成。体检时可扪及球形肿块，边界清楚有包膜感，与皮肤无粘连，亦无腋淋巴结肿大。如超声检查证实为囊性可以作穿刺抽液检查以明确诊断。
4．乳腺导管内乳头状瘤多见于中年妇女，75%的病灶位于乳腺大导管的壶腹部，25%发生于中小导管内。临床常无自觉症状，常因乳头溢液污染内衣而引起注意，溢液性质常为血性或浆液性。X线及8超大多无特殊征象。乳头溢液涂片细胞学检查可见大量成堆的导管上皮细胞。
5．急性乳腺炎 大多发生在产后哺乳期的最初3～4周，以初产妇为多见。起病时有高热、寒战等全身中毒症状，患乳迅速增大，局部变硬，皮肤红肿，有压痛及搏动性疼痛，患侧腋淋巴结常肿大，白细胞计数常增高。抗生素进行治疗有效。
6．浆细胞性乳腺炎 临床上病情初起时表现为局部红肿热痛等急性炎症症状，皮肤可呈水肿样。由于乳腺导管阻塞导致乳管内脂性物质溢出，进入管周组织而引起的无菌性炎症，其中主要有浆细胞的浸润。B超下常为边界模糊不清，局限性增厚，内部回声不均，形成囊肿时可见有液性暗区，因此具有一定的鉴别诊断价值。
乳腺癌病理学检查
乳腺的病理学检查包括细胞学检查和活组织检查两种。
1．细胞学诊断①脱落细胞学检查：对有乳头溢液的病例，可作溢液涂片细胞学检查，阳性率可达50%。对于乳头糜烂、怀疑为乳头Paget病时可作糜烂部位的刮片或印片检查，阳性率约70%～80%；②细针吸取细胞学检查：具有简便、快速、经济、准确等优点，对乳腺肿块的诊断敏感性一般在90%左右。另外，细针吸取细胞学检查还广泛用于腋窝、锁骨上淋巴结以及复发转移灶的诊断。
2．活组织检查 ①切除活检：切除活检是获得乳腺疾病组织学诊断最常用的方法。术中快速冰冻切片检查是乳腺癌是乳腺癌最常用的病理诊断方法；②空心针活检：空心针活检不仅可以获得组织学诊断，而且还具有经济、安全、微创等特点，是一种理想的术前获得明确诊断的方法。
乳腺癌症状体征
1．乳房肿块90%以上的患者是无意中发现乳房内肿块。典型的乳腺癌多表现为无痛性乳房肿块、进行性长大，质地硬，表面不光滑，与周围分界不清。
2．皮肤改变特征性的表现：①累及乳腺悬韧带(Cooper韧带)，在肿块表面皮肤形成所谓的“酒窝征”；②肿瘤侵犯皮下淋巴管可导致淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变；③晚期患侧乳房表现为活动受限、固定、皮肤表面出现卫星结节和皮肤溃疡；④“炎性乳腺癌”，表现为乳腺皮肤的红、肿，皮肤增厚，皮温升高等类似炎症的改变。
3．乳头改变
(1)乳头溢液乳腺癌的乳头溢液多为血性溢液，也可出现浆液性或水样的乳头溢液。乳头溢液常是起源于大导管的乳腺癌的一种早期的临床征象。
(2)乳头糜烂是乳头Paget病(又称湿疹样癌)的典型症状，常伴乳头痛痒。早期时可见乳头增厚、变红、粗糙，或者仅表现为结痂、脱屑，伴有少量分泌物，揭去痂皮可见鲜红的糜烂面，经久不愈，易被误诊为乳头皮肤的湿疹。约2／3患者可伴有乳晕或乳房其他部位的肿块。
(3)肿瘤累及乳头或乳晕下区时乳腺的纤维组织和导管系统可因此而缩短，牵拉乳头，使其凹陷，偏向，变平，回缩。
4．乳房疼痛乳腺癌不常引起疼痛。但少数患者可以出现乳房牵拉感或轻微的疼痛。晚期病例肿瘤直接侵犯胸壁神经可引起明显的疼痛。
5．区域淋巴结肿大最常见的淋巴转移部位是同侧腋窝淋巴结。淋巴结常由小逐步增大，淋巴结数目由少逐步增多。肿大的淋巴结如果侵犯、压迫腋静脉常可使同侧上肢水肿；如侵及臂丛神经时引起肩都酸痛。
6．远处转移乳腺癌的远处转移包括远处淋巴结转移和血道转移。前者主要表现为锁骨上淋巴结、对侧腋窝及纵隔淋巴结的肿大。乳腺癌沿血道播散以骨、肺、肝、胸膜、肾上腺等较多见。转移到不同的器官或组织，引起不同的症状和体征。
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